La stadiazione del tumore alla prostata

Il tumore alla prostata è una malattia molto eterogenea. Può avere un crescita molto rapida con un alta capacità di metastasi, così come può può essere considerata una “non malattia” in quei casi in cui non svilupperà mai dei sintomi.

Una corretta caratterizzazione della malattia nel momento della diagnosi può permettere di identificare il miglior approccio terapeutico disponibile per il singolo paziente, nell’ottica di una medicina sempre più personalizzata.

Per questo motivo, oltre a definire la presenza di un tumore alla prostata è molto importante definire il livello di avanzamento e di aggressività potenziale, facendo una accurata stadiazione.

L’obiettivo di un sistema di stadiazione e classificazione del tumore alla prostata è quello di raggruppare i pazienti che possono avere un decorso clinico simile. Questo consente al medico e al paziente di poter discutere sulla prognosi e la scelta di un piano terapeutico, valutando i benefici riscontrati su altri pazienti e altri ospedali con una malattia simile.

Grazie allo studio dell’andamento della malattia su un vasto numero di pazienti, del proprio territorio o livello globale, è stato possibile sviluppare delle raccomandazioni per la scelta del o dei trattamenti più indicati ad un determinato paziente.

Le Linee Guida Europee considerano una classificazione che si basa sul raggruppamento di pazienti con un rischio simile di recidiva biochimica (BCR) dopo prostatectomia radicale o radioterapia.

Questa classificazione tiene in considerazione il valore del Gleason (da 6 a 10), il valore del PSA nel sangue e l’esito dell’esplorazione rettale.

In base al valore di Gleason vengono distinti 5 diversi gruppi, chiamati Grade Group (GG) oppure International Society of Urological Pathology group (ISUP):

• GG1 o ISUP1 = Gleason 6
• GG2 o ISUP2 = Gleason 7 (3+4)
• GG3 o ISUP3 = Gleason 7 (4+3)
• GG4 o ISUP4 = Gleason 8
• GG5 o ISUP5 = Gleason 9 o 10

In base all’esplorazione rettale (ER) eseguita dall’urologo, l’esito viene classificato in:

• T1 = prostata normale al tatto (ER negativa)
• T2a = prostata sospetta al tatto in meno della metà della superficie di un solo lobo
• T2b = prostata sospetta al tatto in più della metà della superficie di un solo lobo (UNO SOLO!)
• T2c = prostata sospetta al tatto su entrambi i lobi
• T3 = prostata sospetta in maniera evidente oltre la capsula

Sulla base del Grade Group (o ISUP), dell’esplorazione rettale e del valore di PSA, subito dopo la biopsia è possibile suddividere i pazienti in base al potenziale rischio che il tumore possa avere una recidiva dopo trattamento radicale o radioterapeutico.

• Basso rischio: se PSA < 10 ng/mL, GG1, T1 o T2a (tutti i parametri devono essere soddisfatti)
• Intermedio rischio: se PSA è compreso tra 10 e 20 ng/mL; oppure se GG2 o GG3; oppure se T2b (è sufficiente un solo parametro)
• Alto rischio: se PSA > 20 ng/mL; oppure se GG4 o GG5; oppure se T2c (è sufficiente un solo parametro)

A questo principio di base si possono aggiungere i risultati di altri esami di imaging, come risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI), PET-PSMA, scintigrafia ossea, Tomografia Computerizzata (TC), e il numero di biopsie risultate positive, e la percentuale di tessuto di ogni biopsia interessata.

Se sono presenti segni di metastasi o di malattia extraprostatica, la malattia viene in ogni caso considerata ad Alto Rischio di recidiva.

Un esito di risonanza magnetica molto sospetto (PIRADs 5) può far aumentare il sospetto di un tumore ad alto rischio, anche con GG basso.

Il rischio intermedio raggruppa la maggior pazienti diagnosticati che possono avere delle malattie estremamente diverse tra loro, sia per stadio sia per aggressività potenziale.

Per questa ragione il rischio intermedio, in base alle linee Guida del Cancer Center Network (NCCN), può essere suddiviso ulteriormente in:

• intermedio favorevole: GG2 o PSA tra 10 e 20 ng/mL, se meno della metà dei frustoli è positivo per tumore
• intermedio sfavorevole: GG2 (più del 50% di frustoli positivi) o GG3.

Inoltre la presenza contemporanea di almeno due parametri di rischio intermedio (PSA è compreso tra 10 e 20 ng/mL, GG2, T2b) può far propendere per un rischio intermedio sfavorevole.

Le linee guida rappresentano, come dice il nome, delle indicazioni che si basano sulle evidenze scientifiche più solide disponibili al momento della loro elaborazione.

La stratificazione ottimale ha quindi anche una componente personale che deriva dall’esperienza del personale medico che fa la diagnosi.

Le linee sono comunque in continuo aggiornamento, allineandosi costantemente con i più recenti avanzamenti scientifici e tecnologici.