Diagnosi

Metodi, esami e test che vengono eseguiti per controllare la salute della prostata

Il grande inganno sulla prostata

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Ogni anno nel mondo milioni di uomini si sottopongono a numerose biopsie della prostata per il sospetto della presenza di un tumore alla prostata.

E moltissimi di questi uomini vanno incontro ad una prostatectomia radicale (asportazione totale della prostata), che nella quasi totalità dei casi porta a conseguenze devastanti come incontinenza, impotenza e trauma psicologico.

Ma il fatto più sconcertante è che la maggior parte di questi uomini non sarebbe mai morta di tumore alla prostata, poichè nella maggior parte dei casi è una malattia che cresce così lentamente da non dare origine neanche ai sintomi più comuni.

Ma perché vengono eseguiti così tanti interventi e procedure mediche superflue?

Nel 1970 il medico e scienziato americano Richard J. Ablin scoprì una molecola espressa in maniera esclusiva dalla prostata, il PSA (Antigene Specifico della Prostata). Ablin si accorse che il PSA non era prodotto dal tumore, ma da tutte le cellule della prostata, ma notò che una volta asportato totalmente l’organo, la presenza di PSA nel sangue era indice del fatto che il tumore fosse ancora presente nel paziente. Inizialmente, infatti, venne sviluppato un test in cui veniva misurato il PSA per valutare la presenza di recidive.

Tuttavia, la misurazione del PSA iniziò gradualmente ad essere utilizzata prima per tutti i pazienti con un tumore alla prostata (anche quelli poco aggressivi) e poi anche a quei soggetti che avevano solo un sospetto di malattia. Di conseguenza, molte aziende iniziarono a produrre i kit per misurare il PSA, intuendo la possibilità di profitto.

Dopo una fase molto controversa, nel 1994 il dosaggio del PSA venne approvato dalla FDA per l’uso routinario negli uomini sopra i 50 anni come uno screening per la diagnosi precoce del tumore alla prostata. La decisione fu comunque già allora contrastata da parte della comunità medica per la scarsa specificità di questo esame, fino al 78% di falsi positivi.

Recentemente, lo stesso Ablin ha pubblicato un libro intitolato “Il grande inganno sulla prostata” in cui afferma che la decisione del FDA avvenne sotto la spinta di potenti lobby con grandi interessi economici.

Nel 2013, durante il congresso annuale degli urologi statunitensi (AUA) si iniziò a percepire evidentemente che il test del PSA non dovesse essere più utilizzato per lo screening sulla popolazione totale. Nel libro il Dr. Ablin si chiede per quale ragione il test del PSA fosse stato usato su larga scala per oltre vent’anni, nonostante fosse chiaramente riconosciuto come non idoneo.

In conclusione il Dr. Ablin non boccia completamente l’utilizzo del test del PSA. Questo esame dovrebbe essere prescritto a chi presenta dei fattori rischio (come avere una storia di tumore alla prostata in famiglia) e dovrebbe essere ripetuto più volte per monitorare se la quantità di PSA aumenta nel tempo.

Il PSA è un ottimo marcatore, ma non viene utilizzato nel modo corretto.

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Un test di screening personalizzato per ogni uomo?

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Molto probabilmente tutti gli uomini sopra i 50 anni sanno cos’è il test del PSA.

Il PSA è una molecola prodotta dalla prostata, presente in minima quantità nel sangue, ma che aumenta con l’età e in presenza di patologie alla prostata, tra cui i tumori. Generalmente si considera nella norma un valore di PSA inferiore a 4 ng/ml, ma il risultato dell’esame deve essere sempre messo in relazione con l’età e con la storia clinica dell’individuo.
Nella maggior parte dei casi, livelli di PSA superiori a 4 ng/ml comportano l’esecuzione di biopsie prostatiche per confermare o smentire il sospetto della presenza di tumore alla prostata. Tuttavia, circa 3 uomini su 4 che presentano un PSA sospetto non hanno un tumore alla prostata.

Un altro problema legato al test del PSA è la presenza di falsi negativi. Anche in soggetti con valori di PSA inferiori ai 4 ng/ml è possibile riscontrare la presenza di tumore alla prostata, perfino di alto grado. A questo si aggiunge il problema della sovra-diagnosi. Si stima che fino al 40% dei tumori diagnosticati siano tumori che non si manifesterebbero clinicamente durante la vita del paziente.

Fino a poco tempo fa, il test del PSA era considerato un esempio di successo nella diagnosi precoce del tumore alla prostata, principalmente perchè portava a risultati terapeutici migliori. Ma negli ultimi anni, una serie di studi ha concluso che il test del PSA da solo non è sufficientemente affidabile per la diagnosi precoce.

Recentemente il test del PSA ha ricevuto una valutazione “D” dalla US Preventive Services Task Force. In altre parole il test è sconsigliato come esame per la popolazione totale e prima di essere prescritto occorre informare sufficientemente il paziente su pro e contro.

Buone notizie dal mondo della ricerca

Uno dei problemi con gli attuali test del PSA è che sono una misura unica per una proteina che gli uomini producono naturalmente a diversi livelli. Un nuovo studio ha identificato a livello genetico degli indicatori dei livelli normali del PSA in uomini sani, che potrebbero essere utilizzati per migliorare l’accuratezza del test del PSA.

Questo studio, condotto dal Prof John Witte e Stephen K. Van Den Eeden, suggerisce che il test del PSA potrebbe riguadagnare il suo posto nella prevenzione del cancro prendendo in considerazione variazioni genetiche che influenzano la quantità di PSA che ogni uomo produce naturalmente in maniera diversa.

Utilizzando un’ampia popolazione di studio (28.503 uomini della prima coorte e 17.428 della coorte di replica), il gruppo di Witte è stato in grado di identificare 40 regioni geniche che insieme predicono circa il 10% della variazione normale nei livelli di PSA negli uomini che non hanno un tumore alla prostata. Gli autori suggeriscono che altre regioni genetiche (ancora in fase di studio) potrebbero spiegare un ulteriore 30% della variazione normale di PSA.

Comprendere i livelli naturali di PSA di ciascun individuo potrebbe far sì che questo test possa prevedere in maniera più accurata il rischio effettivo di tumore alla prostata, per costruire un test di screening personalizzato per il tumore alla prostata.

Il PSA è un ottimo marcatore, ma non viene utilizzato nel modo corretto.

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referenza: https://www.nature.com/articles/ncomms14248

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Risonanza magnetica multiparametrica per la prostata

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Nel percorso diagnostico di un paziente con un sospetto di tumore alla prostata, a causa di valori elevati del PSA o anomalie all’esplorazione rettale, la risonanza magnetica multiparametrica (definita con la sigla mpMRI) rappresenta un buono strumento per decidere se eseguire o meno la biopsia prostatica. 

La risonanza magnetica multiparametrica rappresenta ad oggi la metodica di diagnostica per immagini più affidabile tra quelle disponibili per la diagnosi del tumore alla prostata, con risultati nettamente superiori a quella di altre procedure, come l’ecografia e la TAC.          

Grazie all’avanzamento delle nuove tecnologie di diagnostica per immagini, la risonanza magnetica multiparametrica possiede un elevato valore predittivo positivo, ovvero chi risulta “molto” positivo all’esame ha una altissima probabilità di avere un tumore alla prostata e quindi dovrà essere avviato all’esecuzione della biopsia prostatica. Inoltre, grazie alle moderne metodiche fusione delle immagini ottenute in risonanza con quelle ecografiche, la biopsia risulterà più precisa rispetto alla biopsia standard.

Il termine “multiparametrica” deriva dal fatto che considera dei parametri aggiuntivi rispetto alla risonanza magnetica tradizionale. Oltre a valutare la struttura della prostata, questi parametri sono: la diffusione (che misura la proliferazione cellulare, aumentata nei tumori) e la perfusione (che misura la vascolarizzazione di una lesione).

Il sistema PIRADS

Dato che la distinzione tra un risultato negativo e uno positivo non è mai netta, è stato messo a punto un sistema per definire la probabilità di aver individuato un tumore. Questo sistema prende il nome di PI-RADS (“Prostate Imaging Reporting And Data System”) che  si basa su una scala di valori da 1 a 5. Il valore rappresenta la probabilità che venga evidenziato un tumore:

  • PI RADS 1 – Rischio molto basso: altamente improbabile la presenza di un tumore clinicamente significativo
  • PI RADS 2 – Rischio basso: improbabile la presenza di un tumore clinicamente significativo
  • PI RADS 3 – Rischio intermedio: la presenza di un tumore clinicamente significativo è incerta (50%)
  • PI RADS 4 – Rischio alto: probabile la presenza di un tumore clinicamente significativo
  • PI RADS 5 – Rischio molto alto: altamente probabile la presenza di un tumore clinicamente significativo

In pratica una risonanza magnetica multiparametrica prostatica nel cui referto indicata un PI-RADS 1 o 2 va considerata negativa. In presenza di lesioni PI-RADS 4 o 5, al contrario, l’esame va considerato positivo.

I referti con PI-RADS 3 sono invece considerati dubbi. In questi casi la decisione se eseguire la biopsia dipende anche dagli altri fattori di rischio (come il valore del PSA o l’esplorazione rettale).  Attualmente, in via prudenziale, tutti i pazienti con un reperto PI-RADS 3 vengono generalmente sottoposti a biopsia prostatica.

Recentemente, nei casi con PI-RADS 3 sta emergendo la valutazione del PSA density, un parametro che si ottiene dividendo il valore del PSA per il volume della prostata, per permettere di discriminare alcuni casi dubbi.

Nonostante i vantaggi di questa nuova tecnica nel diminuire il numero di biopsie su soggetti sani, va ricordato che, come osservato in diversi studi, circa un terzo dei tumori alla prostata rilevanti può non essere visto dalla risonanza magnetica multiparametrica, evidenziando alcuni limiti che ancora caratterizzano questa tecnica.

Inoltre, è importante ricordare che un PI-RADS 4 indica una probabilità moderata-alta di malignità, ma non garantisce la presenza di un tumore. Infatti, in alcuni casi, una lesione classificata come PIRADS 4 può dare dei risultati falsi positivi.

Questo può accadere a causa di condizioni benigne come l’infiammazione prostatica o la calcificazione, che possono apparire simili a un tumore maligno nelle immagini della risonanza magnetica.

Le attuali linee guida Europee, consigliano di non utilizzare la risonanza magnetica come esame di prima livello, ma suggeriscono di eseguirla prima di sottoporre un uomo a biopsia prostatica, sia per confermare o meno il sospetto di un tumore, sia per eseguire i prelievi bioptici in maniera mirata.

referenza: https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(18)30930-8/fulltext

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Di tumore alla prostata si muore?

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Il tumore alla prostata è la neoplasia maligna più frequente nella popolazione di sesso maschile in Europa e in Nord e Sud Il carcinoma prostatico è la neoplasia maligna più comune tra gli uomini in Europa e nelle Americhe.

La sua incidenza cresce con l’età, raggiungendo il picco tra i 65 e i 74 anni, mentre l’età media alla diagnosi è compresa tra i 60 e i 70 anni. Questo andamento è legato sia a fattori biologici sia alla diffusione dei test di screening, in particolare il dosaggio del PSA.

Incidenza e sopravvivenza: cosa dicono i dati

Negli ultimi decenni, la sopravvivenza è migliorata in modo significativo. In Italia, la probabilità di essere vivi a cinque anni dalla diagnosi supera il 90%, soprattutto quando il tumore viene individuato in fase iniziale.

Questo dato è in linea con quanto osservato nei Paesi occidentali, dove la mortalità è in costante calo grazie alla diagnosi precoce e alle terapie mirate. Tuttavia, la sopravvivenza diminuisce con l’età: negli uomini tra i 55 e i 64 anni si attesta intorno all’80–90%, mentre oltre i 75 anni scende al 50–60% (fonte).

Sopravvivenza a lungo termine e mortalità nel tumore alla prostata

La mortalità legata al tumore alla prostata varia significativamente in base alla classe di rischio alla diagnosi. Grazie ai progressi nelle strategie terapeutiche e nella sorveglianza attiva, la sopravvivenza globale a 15 anni è oggi molto elevata per i pazienti con malattia a basso rischio, mentre tende a ridursi in maniera proporzionale all’aumentare dell’aggressività tumorale. I dati di follow-up a lungo termine mostrano che i pazienti con tumori localizzati e basso rischio presentano una probabilità di sopravvivenza prossima al 90-95%, mentre nelle forme ad alto rischio la sopravvivenza si riduce sensibilmente, riflettendo un maggior tasso di progressione e mortalità specifica. Questa differenza sottolinea l’importanza di una corretta stratificazione iniziale e di percorsi terapeutici personalizzati.

Classe di rischioProbabilità di morte per tumore alla prostata (in 10 anni)
Molto basso (PSA < 10, stadio T1c, grado 1)1%
Basso (PSA < 10, stadio T1-T2a, grado 1)1%
Intermedio favorevole (PSA 10–20, stadio T2b, grado 2)1%
Intermedio sfavorevole (PSA 10–20, stadio T2b, grado 3)1-2%
Alto (PSA > 20, stadio T2c, grado 4)2-6%
Molto alto (PSA > 20, stadio T3–T4, grado 5)3-20%

Fonte: https://www.cancer.org/cancer/types/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html

Nei casi più avanzati, con linfonodi positivi (N+) o metastasi (M+), la sopravvivenza si riduce drasticamente, ma anche in questi casi le terapie possono offrire un controllo della malattia e migliorare la qualità della vita.

Disparità etniche e geografiche

Le differenze tra popolazioni sono marcate. Gli uomini afroamericani presentano un rischio di sviluppare la malattia superiore del 75% rispetto ai caucasici e una mortalità quasi doppia (fonte).

Le cause sono multifattoriali: varianti genetiche, come quelle nella regione 8q24, si combinano con fattori socioeconomici e ambientali. Al contrario, le popolazioni asiatiche mostrano i tassi più bassi, probabilmente per differenze dietetiche e stili di vita.

Screening e diagnosi precoce

Lo screening con PSA è stato oggetto di ampi studi randomizzati. Il trial ERSPC, con oltre 23 anni di follow-up, ha dimostrato che lo screening riduce la mortalità specifica del 13%, ma richiede di invitare centinaia di uomini per prevenire un singolo decesso (fonte).

Il trial CAP, condotto nel Regno Unito, ha evidenziato un beneficio assoluto molto contenuto (Martin et al., JAMA, 2018). Per questo motivo, oggi si tende a proporre lo screening in modo selettivo, evitando l’overdiagnosi.

Sorveglianza attiva: una strategia sicura

Nei tumori a basso rischio, la sorveglianza attiva è diventata una strategia consolidata.

Nel trial ProtecT, dopo 15 anni non c’erano differenze significative nella mortalità specifica tra chirurgia, radioterapia e sorveglianza attiva. Tuttavia, metastasi e progressioni cliniche sono risultate maggiori nel braccio di sorveglianza, pur senza compromettere la sopravvivenza specifica (fonte).

Questo approccio riduce gli effetti collaterali delle terapie radicali, senza compromettere la sopravvivenza.

Stile di vita e prevenzione

L’obesità è associata a forme più aggressive, mentre una dieta ricca di fibre, frutta e verdura sembra avere un effetto protettivo (fonte). Al contrario, un consumo eccessivo di grassi saturi e carni rosse può favorire l’infiammazione e aumentare il rischio. Anche l’attività fisica regolare contribuisce a ridurre il rischio di progressione.

Oggi “morire di tumore alla prostata” è molto meno frequente rispetto al passato. La maggior parte dei pazienti convive con la malattia per molti anni, grazie alla diagnosi precoce, alle terapie personalizzate e a un approccio che bilancia efficacia e qualità di vita.

Restano però sfide aperte: ridurre le disparità globali, migliorare la selezione dei pazienti per lo screening e promuovere stili di vita salutari.

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