Tumore alla prostata

TUMORE ALLA PROSTATA

La prostata è una ghiandola presente negli uomini, localizzata sotto alla vescica, che ha la funzione di produrre parte del liquido seminale rilasciato durante l’eiaculazione.
La prostata ha normalmente le dimensioni di una castagna, ma con l’aumentare dell’età o a causa di alcune patologie può ingrossarsi provocando dei disturbi soprattutto di tipo urinario.
Nella prostata sono presenti diversi tipi di cellule, ma quasi tutti i tumori prostatici originano dalle cellule della ghiandola e sono di conseguenza chiamati adenocarcinomi.

INCIDENZA

Il tumore alla prostata è la neoplasia maligna più frequente nella popolazione di sesso maschile in Europa e in Nord e Sud America.
L’incidenza tende ad aumentare con l’aumentare dell’età, con valori maggiori tra i 65 e i 74 anni.
L’età media di diagnosi è tra i 60 e i 70 anni e si stima che circa un uomo su sette riceverà diagnosi di tumore prostatico nel corso della propria vita.
A livello europeo si osserva un’incidenza più elevata nel Nord Europa e nell’Europa occidentale (>200/100000), ma si registrano incidenze in aumento anche nell’Europa orientale e meridionale.
A livello mondiale gli Stati Uniti registrano valori più alti di incidenza, in particolare tra gli afro-americani, mentre in Cina i tassi risultano più bassi. In Italia il tumore della prostata è la prima forma di neoplasia nel sesso maschile, con quasi 40.000 nuovi casi all’anno (36.000 nel 2021), rappresentando circa il 20% di tutti i tumori diagnosticati negli uomini.
L’incidenza di questa malattia cambia molto in rapporto all’età: circa 1 caso su 1.627 tra i giovani (0-49 anni), 1 caso su 20 nella classe d’età adulta (50-69 anni), 1 caso 12 tra gli uomini sopra i 70 anni.

MORTALITA'

I tassi di mortalità sono generalmente più elevati nella popolazione afro-americana, mentre risultano inferiori in Asia, Europa e Oceania.
Nella maggior parte dei Paesi europei la sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi presenta valori intorno all’80-90% nella fascia tra 55 e 64 anni e intorno al 50-60% dopo i 75 anni, mentre negli stati dell’est europeo si registrano valori inferiori.
Per quanto riguarda l’Italia, il tumore alla prostata rappresenta la terza causa di morte per malattie oncologiche negli uomini, con circa 7.000 decessi nel 2021, ma grazie ai progressi della medicina, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi per questa patologia è arrivata al 91% (fonte AIRTUM). Nel nostro paese, infatti, 563.960 uomini (dati 2020) vivono con una diagnosi di tumore alla prostata.

FATTORI DI RISCHIO

L’età gioca un ruolo importante sia in termini di incidenza sia di riduzione della sopravvivenza.
Il rischio familiare nel tumore di prostata è relativamente alto e la proporzione di più casi in una famiglia è più elevata rispetto ad altri tipi di tumore.
Negli uomini con storia familiare positiva si osserva un aumentato rischio di carcinoma della prostata al di sotto dei 65 anni. L’associazione dimostrata tra familiarità e rischio aumentato ha portato a pensare che ci possa essere una componente ereditaria. I soggetti che presentano mutazioni dei geni oncosoppressori BRCA1 e BRCA2 hanno un aumentato rischio di carcinoma prostatico.
Anche l’obesità sembra essere un fattore di rischio di tumore della prostata a causa degli alterati livelli circolanti di ormoni steroidei coinvolti nel metabolismo, in grado di stimolare la crescita e lo sviluppo della prostata, ma anche la cancerogenesi.
E’ stato inoltre documentato un incremento di rischio di tumore correlato al fumo di sigaretta. Per i fumatori esiste un rischio più elevato di tumore molto aggressivo. I grandi fumatori hanno un rischio di morte per tumore prostatico dal 24 al 30% più elevato rispetto ai non fumatori.

SINTOMI

Nelle sue fasi iniziali, il tumore alla prostata è nella maggior parte dei casi asintomatico.
I sintomi del tumore alla prostata iniziano infatti a presentarsi quando la malattia è in fase avanzata. Quando la massa tumorale cresce, esercita una pressione sull’uretra dando origine a sintomi urinari:

difficoltà a urinare (in particolare a iniziare)
necessità di urinare spesso
dolore quando si urina
sangue nelle urine o nello sperma
sensazione di incompleto svuotamento della vescica
bruciori saltuari
problemi di erezione.

In presenza dei sintomi urinari sopradescritti non bisogna necessariamente allarmarsi. E’ importante rivolgersi al proprio medico o ad uno specialista urologo perché nella maggior parte dei casi si tratta di problematiche di natura benigna (come prostatite o iperplasia benigna). Sarà quindi il medico a valutare se eseguire ulteriori esami di approfondimento.

SCREENING E PREVENZIONE

Attualmente l’esame routinario per il tumore della prostata è il test de PSA.
Il PSA è normalmente presente in minima quantità nel sangue, ma il livello tende ad aumentare con l’età, in presenza di infezione urinaria o iperplasia prostatica benigna o di tumore della prostata.
Generalmente si considera nella norma un valore di PSA totale inferiore a 4 ng/ml, ma l’interpretazione del risultato dell’esame deve essere sempre messa in relazione con l’età e con la storia clinica dell’individuo.
Altri fattori che possono influire leggermente sul livello di PSA e, quindi, sull’esito del test sono:

un recente rapporto sessuale con eiaculazione; un‘esplorazione digito-rettale;
un’ecografia transrettale;
manovre urologiche (inserimento di catetere, cistoscopia);
minimi traumi causati dall’uso prolungato della bicicletta o della moto.

In tali casi è consigliabile attendere qualche giorno prima di effettuare il test.
Un livello di PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml indica la presenza di un problema che potrebbe essere di origine infettiva o infiammatoria (prostatite); benigna (iperplasia prostatica benigna) o maligna (tumore). In associazione al test del PSA si esegue l’Esplorazione digito-rettale (DRE), esame condotto manualmente dall’urologo per valutare dimensioni e la consistenza della prostata. Può essere fastidioso, ma in generale non doloroso. Di solito, in presenza di tumore, la prostata risulta indurita e ‘nodosa’, mentre in presenza di iperplasia prostatica benigna è ingrossata, soda e liscia. In alcuni casi, potrebbe risultare normale alla palpazione, nonostante la presenza di un tumore.

CONTROVERSIE SUL TEST DEL PSA
Lo screening del tumore alla prostata continua a essere uno degli argomenti più dibattuti nella comunità medica. Il dosaggio del PSA si è rapidamente e largamente diffuso per la miglior potenzialità nell’individuare tumori in uno stadio precoce rispetto all’esplorazione rettale. In caso di livelli di PSA superiori ai 4 ng/ml l’iter diagnostico prevede l’esecuzione di biopsie prostatiche che possono accompagnarsi a sanguinamenti, dolore, infezioni e a una situazione di ansia persistente nel caso di pazienti in cui una biopsia negativa non possa escludere la presenza di tumore. Tuttavia, circa 3 uomini su 4 che presentano un PSA sospetto non hanno un tumore alla prostata. Un ulteriore fattore importante è la presenza di falsi negativi. Anche in soggetti con valori di PSA inferiori ai 4.0 ng/ml è possibile riscontrare la presenza di tumore ala prostata, perfino di alto grado. A questo si aggiunge il problema della sovra-diagnosi. Si stima che fino al 40% dei carcinomi diagnosticati sulla base del PSA siano tumori che non si manifesterebbero clinicamente durante la vita del paziente. In definitiva, sulla base di diversi studi effettuati a livello mondiale, emerge che il test del PSA utilizzato come screening di massa non porta vantaggi in termini di aumento della sopravvivenza e che quindi non sia indicato come esame da eseguire in maniera indiscriminata su tutta la popolazione maschile.

DIAGNOSI E STADIAZIONE

Il tumore alla prostata viene diagnosticato tramite biopsia, una procedura che viene indicata a quegli uomini che sono risultati sospetti ad alcuni esami preliminari, principalmente il test del PSA. Classicamente i valori di PSA compresi tra 0–4 ng/ml sono considerati normali, tra 4–10 kg/ml sospetti, maggiori di 10 ng/ml molto sospetti.
Quando viene fatta la biopsia, i pezzetti di prostata prelevati vengono analizzati da un medico patologo che valuta se ci siano delle cellule “trasformate” e quanto siano trasformate.
Il grado di trasformazione segue una scala che va da 0 a 5: 0 tessuto prostatico normale, 5 tessuto completamente trasformato.
Dato che il tumore alla prostata può essere molto eterogeneo si valuta il livello di trasformazione dei due tipi cellulari più presenti nella biopsia e si fa una somma.
Esempio:

10 cellule livello 3, 8 cellule livello 4, 5 cellule livello 2 = punteggio 7 (3+4)
2 cellule liv 3, 5 cellule liv 4, 10 cellule liv 5 = punteggio 9 (5+4)
20 cellule liv 3 = punteggio 6 (3+3)

Questo punteggio prende il nome di “Gleason Score” (GS) dal medico che lo ha descritto.
Un tumore alla prostata parte da GS 6 fino a GS 10. Un GS 5 è considerato non abbastanza trasformato da essere definito tumore.
Da questo si ottengono 5 Grade Group (GG):

GG1: GS 6 (3+3)
GG2: GS 7 (3+4)
GG3: GS 7 (4+3)
GG4: GS 8 (4+4, 3+5, 5+3)
GG5: GS 9 o 10 (4+5, 5+4, 5+5)

Dopo la rimozione chirurgica della prostata viene fatta una nuova analisi, in base alle evidenze del medico patologo ed eventualmente tramite tecniche di Imaging (MRI, PET, TC, Scintigrafia…) usando il sistema TNM, dove T indica la dimensione del tumore, N la presenza di interessamento linfonodale, M la presenza di metastasi.
Sulla base del Grade Group e del valore di PSA (e del TNM) i pazienti vengono stratificati in classi di rischio:

Molto basso: GG1 (su max 2 biopsie) E PSA<10
Basso: GG1 E PSA<10
Medio favorevole: GG2
Medio sfavorevole: GG3 E/O PSA 10–20
Alto: GG4 o GG5 E/O PSA>20
Molto alto: GG4 o GG5 (almeno 4 biopsie positive)

Più è alta la classe di rischio, più il tumore sarà aggressivo, più aggressiva dovrà essere la terapia.