The prostate cancer

The prostate è una ghiandola presente negli uomini, localizzata sotto alla vescica, che ha la funzione di produrre parte del liquido seminale rilasciato durante l’eiaculazione. La prostata ha normalmente le dimensioni di una castagna, ma con l’aumentare dell’età o a causa di alcune patologie può ingrossarsi provocando dei disturbi soprattutto di tipo urinario.

There are different types of cells in the prostate, but almost all prostate tumors originate from the cells of the gland and are consequently called adenocarcinomas.

Incidence

Il tumore alla prostata è la neoplasia maligna più frequente nella popolazione di sesso maschile con 1.4 milioni di diagnosi solo nel 2019 (fonte: IARC).

L’incidenza tende ad aumentare con l’aumentare dell’età, con valori maggiori tra i 65 e i 74 anni. L’età media di diagnosi è tra i 60 e i 70 anni e si stima che circa un uomo su sette riceverà diagnosi di tumore prostatico nel corso della propria vita. A livello europeo si osserva un’incidenza più elevata nel Nord Europa e nell’Europa occidentale (>200/100000), ma si registrano incidenze in aumento anche nell’Europa orientale e meridionale.

A livello mondiale gli Stati Uniti registrano valori più alti di incidenza, in particolare tra gli afro-americani, mentre in Cina i tassi risultano più bassi.

In Italia il tumore della prostata è la prima forma di neoplasia nel sesso maschile, con 36.074 nuovi casi nel 2020 (fonte: AIRTUM), accounting for approximately 20% of all cancers diagnosed in men.

L’incidenza di questa malattia cambia molto in rapporto all’età: circa 1 caso su 1.627 tra i giovani (0-49 anni), 1 caso su 20 nella classe d’età adulta (50-69 anni), 1 caso 12 tra gli uomini sopra i 70 anni.

Mortalità

I tassi di mortalità sono generalmente più elevati nella popolazione afro-americana, mentre risultano inferiori in Asia, Europa e Oceania.

Nella maggior parte dei Paesi europei la sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi presenta valori intorno all’80-90% nella fascia tra 55 e 64 anni e intorno al 50-60% dopo i 75 anni, mentre negli stati dell’est europeo si registrano valori inferiori.

Per quanto riguarda l’Italia, il tumore alla prostata rappresenta la terza causa di morte per malattie oncologiche negli uomini, con 7.696 decessi nel 2017, ma grazie ai progressi della medicina, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi per questa patologia è arrivata al 91% (fonte AIRTUM).

Risk factors

L’età gioca un ruolo importante sia in termini di incidenza sia di riduzione della sopravvivenza. La probabilità di ammalarsi sono molto basse prima dei 50 anni, ma aumentano sensibilmente dopo i 50 anni e circa due tumori su tre vengono diagnosticati negli uomini con più di 65 anni.

Il rischio familiare nel tumore di prostata è relativamente alto e la proporzione di più casi in una famiglia è più elevata rispetto ad altri tipi di tumore. Negli uomini con storia familiare positiva si osserva un aumentato rischio di carcinoma della prostata al di sotto dei 65 anni. L’associazione dimostrata tra familiarità e rischio aumentato ha portato a pensare che ci possa essere una componente ereditaria.

Subjects with mutations in tumor suppressor genes BRCA1 e BRCA2 have an increased risk of prostate cancer.

Anche l’obesità sembra essere un fattore di rischio di tumore della prostata a causa degli alterati livelli circolanti di ormoni steroidei coinvolti nel metabolismo, in grado di stimolare la crescita e lo sviluppo della prostata, ma anche la cancerogenesi.

E’ stato inoltre documentato un incremento di rischio di tumore correlato al fumo di sigaretta. Per i fumatori esiste un rischio più elevato di tumore molto aggressivo. I grandi fumatori hanno un rischio di morte per tumore prostatico dal 24 al 30% più elevato rispetto ai non fumatori.

Symptoms

Nelle sue fasi iniziali, il tumore alla prostata è nella maggior parte dei casi asintomatico.

I sintomi del tumore alla prostata iniziano infatti a presentarsi quando la malattia è in fase avanzata. Quando la massa tumorale cresce, esercita una pressione sull’uretra dando origine a sintomi urinari:

difficoltà a urinare (in particolare a iniziare)
necessità di urinare spesso
Pain when urinating
Blood in the urine or semen
Feeling of incomplete bladder emptying
Intermittent burning sensation
Erectile dysfunction

In presenza dei sintomi urinari sopradescritti non bisogna necessariamente allarmarsi. E’ importante rivolgersi al proprio medico o ad uno specialista urologo perché nella maggior parte dei casi si tratta di problematiche di natura benigna (come prostatitis or benign prostatic hyperplasia). Sarà quindi il medico a valutare se eseguire ulteriori esami di approfondimento.

Screening

Attualmente l’esame routinario per il tumore della prostata è il test del PSA.

Il PSA è normalmente presente in minima quantità nel sangue, ma il livello tende ad aumentare con l’età, in presenza di infezione urinaria o iperplasia prostatica benigna o di tumore della prostata. Generalmente si considera nella norma un valore di PSA totale inferiore a 4 ng/ml, ma l’interpretazione del risultato dell’esame deve essere sempre messa in relazione con l’età e con la storia clinica dell’individuo.
Altri fattori che possono influire leggermente sul livello di PSA e, quindi, sull’esito del test sono: un recente rapporto sessuale con eiaculazione; un‘esplorazione digito-rettale; un’ecografia transrettale; manovre urologiche (inserimento di catetere, cistoscopia); minimi traumi causati dall’uso prolungato della bicicletta o della moto. In tali casi è consigliabile attendere qualche giorno prima di effettuare il test.

Un livello di PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml indica la presenza di un problema che potrebbe essere di origine infettiva o infiammatoria (prostatite); benigna (iperplasia prostatica benigna) o maligna (tumore).
In associazione al test del PSA si esegue l’Esplorazione digito-rettale (DRE), esame condotto manualmente dall’urologo per valutare dimensioni e la consistenza della prostata. Può essere fastidioso, ma in generale non doloroso. Di solito, in presenza di tumore, la prostata risulta indurita e ‘nodosa’, mentre in presenza di iperplasia prostatica benigna è ingrossata, soda e liscia. In alcuni casi, potrebbe risultare normale alla palpazione, nonostante la presenza di un tumore.

Valore di PSA (ng/ml)	Probabilità di avere un tumore alla prostata
Fino a 3,9	10%
Tra 4 e 10	25%
Maggiore di 10	50%

Recentemente il test del PSA è stato messo molto in discussione come esame preliminare nel percorso diagnostico del tumore alla prostata, in quanto i problemi che genera (stati d’ansia, esami invasivi inutili…) sono superiori ai benefici.

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Diagnosi e Gleason Score

In seguito all’analisi del tessuto prostatico prelevato tramite biopsy viene riscontrata la presenza o assenza di cellule tumorali.

Sul referto di una diagnosi di tumore alla prostata si farà riferimento al Grado di Gleason e al Punteggio di Gleason (o Gleason Score).

Entrambe sono delle scale numeriche che variano da 1-5 per la prima e da 2 a 10 per la seconda.

Analizzando la conformazione delle cellule al microscopio, il medico patologo deciderà il grado di Gleason dopo aver esaminato il tessuto al microscopio.

The Grado di Gleason (dal nome del medico che l’ha codificato) misura quanto una cellula sia uguale o diversa (trasformata) rispetto ad una cellula normale di prostata, seguendo una scala che va da 1 a 5, dove 1 indica tessuto prostatico normale, e 5 tessuto completamente trasformato.

Dato che il tumore alla prostata può essere molto eterogeneo si valuta il livello di trasformazione dei due tipi cellulari più presenti nella biopsia e si fa una somma, ottenendo il Punteggio di Gleason (o Gleason Score, abbreviato con GS).

Esempio:

10 cellule grado 3, 8 cellule grado 4, 5 cellule grado 2 = GS 7 (3+4)
2 cellule grado 3, 5 cellule grado 4, 10 cellule grado 5 = GS 9 (5+4)
20 cellule grado 3 = GS 6 (3+3)

Un tumore alla prostata parte da GS 6 fino a GS 10. Un GS 5 è considerato non abbastanza trasformato da essere definito tumore.

Gruppo Gleason Grade

Il gruppo Gleason Grade (GG) per il tumore alla prostata è un nuovo sistema di classificazione basato sulle informazioni del punteggio di Gleason, che si può trovare anche come scala ISUP (da: International Society of Urological Pathology 2014).

I gruppi vanno da 1 a 5 e servono a raggruppare malattia che avranno probabilmente una progressione ed un decorso simile, e quindi a definire un piano terapeutico.

I 5 Grade Group (GG) o ISUP si dividono in base a:

GG1: GS 6 (3+3)
GG2: GS 7 (3+4)
GG3: GS 7 (4+3)
GG4: GS 8 (4+4, 3+5, 5+3)
GG5: GS 9 o 10 (4+5, 5+4, 5+5)

Tipo istologico

La maggior parte dei tumori che si sviluppano nel tessuto prostatico sono definiti adenocarcinomas, in quanto interessano la parte giandolare.

Esistono diversi tipi di adenocarcinoma della prostata, caratterizzati da una diversa forma e dimensione delle cellule e al modo in cui crescono.

Identificare correttamente il tipo di adenocarcinoma è importante per predire in maniera accurata la possibile evoluzione e quindi attuare l’approccio più personalizzato e quindi potenzialmente efficace.

La maggior parte degli adenocarcinomi della prostata sono chiamati acinari, in quanto si sviluppano con una conformazione simile a grappoli con piccoli acini.

Altri tipi istologici sono rari ma includono:

Carcinoma intraduttale della prostata
Carcinoma prostatico duttale
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma neuroendocrino a piccole cellule.

Estensione extraprostatica

Per estensione extraprostatica si intende che le cellule tumorali si sono spostate all’esterno della prostata e nel tessuto che la circonda.

L’estensione extraprostatica è associata ad una prognosi peggiore, in base alla localizzazione e all’estensione, e viene utilizzato per determinare lo stadio del tumore

Invasione delle vescicole seminali

Le vescicole seminali sono organi che si trovano dietro la vescica e sopra la prostata. Ogni persona ha due vescicole seminali e una si trova su ciascun lato della prostata.

Queste due vescicole hanno la funzionane di immagazzinare il liquido prostatico contenente elementi utili alla funzionalità degli spermatozoi.

L’invasione di cellule di tumore alla prostata nelle vescicole seminali è associata ad una prognosi peggiore.

Invasione perineurale

La prostata è collegata a fasci di nervi che trasmettono informazioni legati alla funzione prostatica, all’erezione, all’eiaculazione.

Un’invasione dei nervi (invasione perineurale) da parte di cellule di tumore alla prostata riscontrabile mediante biopsia indica una malattia con prognosi peggiore.

Invasione linfovascolare

Tessuti e organo sono attraversati da vasi sanguigni e vasi linfatici, dentro il quale scorre la linfa.

Le cellule tumorali possono riversarsi nei vasi sanguigni e nei vasi linfatici per spostarsi dal tumore ad altre parti del corpo, generando metastasi.

L’invasione linfovascolare è un importante indice della possibilità che si siano già generate metastasi del tumore alla prostata ad altri organi, come polmoni e ossa.

Stadiazione patologica

La stadiazione patologica del tumore alla prostata si basa sul sistema di stadiazione TNM, un sistema riconosciuto a livello internazionale che considera le informazioni sulle dimensioni del tumore primario (T), il numero di linfonodi eventualmente coinvolti (N), e la presenza di metastasi (M).

Questi 3 parametri vengono utilizzati per determinare lo stadio patologico completo: pTNM. Il tuo patologo esaminerà il tessuto presentato e assegnerà a ciascuna parte un numero.

Stadio del tumore (T)

Il medico patologo assegnerà al tumore dopo averlo analizzato al microscopio uno stadio tumorale compreso tra 1 e 4.

T1: Il tumore è confinato alla prostata e non esteso.
T2: Il tumore si trova confinato all’interno della prostata.
T3: Le cellule tumorali si sono diffuse al di fuori della parete prostatica
T4: Le cellule tumorali si sono diffuse in altri organi o tessuti

Stadio nodale (N)

Oltre all’estensione del tumore, viene assegnato uno stadio nodale di 0 o 1 in base alla presenza di cellule tumorali nei linfonodi. Se nessun linfonodo contiene cellule cancerose, lo stadio nodale è N0, contrariamente sarà N1. Se non vengono inviati linfonodi per l’esame patologico, lo stadio linfonodale non può essere determinato e lo stadio linfonodale sarà indicato con Nx

Stadio metastatico (M)

Viene assegnato uno stadio metastatico (M) di 0 o 1 in base alla presenza di cellule tumorali in altre sedi del corpo (ad esempio nell’osso). Lo stadio metastatico può essere determinato solo se un patologo esamina il tessuto da un altro sito del corpo. Poiché questo tessuto non viene in genere inviato al laboratorio, lo stadio metastatico (M) non può essere determinato e sarà indicato come Mx.

Stratificazione e classi di rischio

Sulla base del Grade Group, del valore di PSA nel sangue e del TNM i pazienti vengono stratificati in classi di rischio, che identificano la probabilità di progressione e aggressività della malattia, al fine di determinare se il pazienti necessiti di un intervento radicale, coma la prostatectomia, oppure di altri approcci più “soft” come la sorveglianza attiva.

Le classi di rischio possono essere:

Molto basso: GG1 (su max 2 biopsie) E PSA<10 ng/ml E pT1c
Basso: GG1 E PSA<10 ng/ml E pT1c-T2a
Medio favorevole: GG2 O PSA tra 10-20 ng/ml O pT2b-T2c
Medio sfavorevole: GG3
Alto: GG4-GG5 O PSA>20 O pT3a
Molto alto: GG4-GG5 (almeno 4 biopsie positive) O pT3b-T4
Altissimo-Metastatico: N1 O M1

Più è alta la classe di rischio, più il tumore sarà aggressivo, più aggressiva dovrà essere la terapia.